XVIII Congresso da OMD

O próximo congresso da Ordem está quase aí! Há que organizar a agenda para não faltar!
Será dias 5, 6 e 7 de Novembro de 2009, na cidade de Lisboa, no Centro de Congressos de Lisboa.

Consulte a página oficial da OMD para mais informações: aqui.

Inscreva-se!

Apresenta os seguintes sintomas?

• Tonturas, vertigens, zumbidos;


• Dores de cabeça/faciais frequentes e diárias;


• Dificuldades e/ou limitações de abertura ou fecho da boca;


• Estalido;


• Crepitação (grosseira ou fina);


• Dor;

Informe-se junto do seu médico dentista habitual.

Pode sofrer de Disfunção Temporomandibular

Anestésicos Locais #4

Outros mecanismos para a “anestesia” local
• Cloreto de etilo (a sua evaporação rápida causa frio que por sua vez provoca uma diminuição das trocas iónicas) [é uma anestesia rápida e transitória, com vasodilatação posterior, cujo uso clínico pode ser a anestesia local para cortes superficiais, como abrir um abcesso; também é usada no Desporto, para anestesia / analgesia local (efeito principalmente placebo)]
• Fenol e outros alcoóis, como, por exemplo, o etanol (causam destruição do nervo e, por isso, não é uma verdadeira anestesia local, já que esta tem de ser reversível) [Usam-se na desinervação]

Anestésicos Locais #3

Potência e duração de acção dos anestésicos locais
Potência (procaína=1) Duração de acção
Ésteres:
Procaína 1 Curta
Tetracaína 16 Longa
Benzocaína administração apenas tópica
Amidas:
Locaína (xilocaína) 4 Média
Mepivacaína 2 Média
Bupivacaína 16 Longa
Etidocaína 16 Longa
Prilocaína 3 Média
Ropivacaína 16 Longa

Anestésicos Locais #2

Tipos de anestesia local

– De contacto ou tópica ou superficial
– De infiltração
– Troncular, de condução ou do nervo
– Raquianestesia
• Epi ou peridural
• Intratecal ou subaracnoideia (no LCR) (com soluções hipotónicas, isotónicas ou hipertónicas)

Os anestésicos locais diferem na sua duração de acção e na sua potência anestésica. De notar que os mais recentes também têm um preço bastante elevado, não justificando muitas vezes o seu uso.
A capacidade e a duração anestésicas podem ser aumentadas pela adição na mesma preparação farmacêutica de um vasoconstrictor, como a adrenalina. Porém, quando se utiliza esta associação deve-se ter precaução na anestesia de condução de rolos vasculonervosos terminais (por exemplo, na base dos dedos), já que se pode causar isquémia pelo vasoconstrictor.

Anestésicos Locais

A diferença entre analgésicos e anestésicos locais reside no facto dos primeiros servirem para diminuirem a nocicepção ou a dor e os segundos para atenuarem a percepção de todas as sensibilidades, nomeadamente da dor, da temperatura e do tacto grosseiro (ou não localizador) (as sensibilidades proprioceptivas também podem ser afectadas, como o sentido posicional e vibratório, já que a inibição das sensibilidades processa-se mais nas fibras nervosas finas e cada vez menos nas fibras cada vez mais grossas). Os anestésicos ainda se podem dividir entre anestésicos gerais e anestésicos locais, consoante haja ou não perda de consciência, respectivamente.

Habitualmente classificam-se os anestésicos locais segundo a estrutura química: do tipo amida (lidocaína) ou do tipo éster (procaína). Estes últimos serão degradados por esterases, como a pseudocolinesterase (ou colinesterase plasmática, colinesterase atípica ou butirilcolinesterase).

Classificação dos anestésicos locais
1. Ésteres do ácido paraaminobenzóico
Benoxinato, benzocaína, butacaína, cloroprocaína, procaína ou novocaína, tetracaína
2. Do grupo amida
Bupivacaína, ciclometicaína, cocaína, dibucaína, etidocaína, lidocaína ou xilocaína, mepivacaína, prilocaína

Os anestésicos locais têm um efeito reversível, actuando através da inibição dos canais para o Na+, não deixando haver despolarização (ou activação) das terminações nervosas sensitivas. Evidentemente que esta acção não acontece só nestas estruturas, o que significa que ao fazê-lo noutros locais surgirão reacções adversas. Deste modo, os anestésicos locais são depressores cardíacos, simpaticolíticos e relaxantes da musculatura lisa, o que faz com que se possam também utilizar nalgumas situações patológicas, como arritmias (principalmente durante o enfarte do miocárdio: lidocaína) e cólicas renais (também lidocaína). Quase todos evidenciam a capacidade de causar hipotensão arterial (são simpaticolíticos). A excepção a esta regra é feita pela cocaína, que é um simpaticomimético indirecto, por inibir a captação neuronal de catecolaminas.
A anestesia local pode ser feita à superfície das mucosas (ou na pele sem as camadas superficiais) – anestesia de superfície -, por depressão de múltiplas terminações nervosas no local que se pretende anestesiar – anestesia de infiltração -, junto a um nervo – anestesia de condução ou troncular – e a nível da medula espinhal – raquianestesia.

Diabetes na Medicina Dentária #3

Considerações essenciais a ter em conta, perante um paciente com Diabetes Mellitus, tipo I:

A. O paciente deve ser atendido quando a sua glicose está alta e a actividade insulínica baixa (+++manhã)

B. Informar o paciente para injectar a sua dosagem de insulina e para se alimentar normalmente antes da consulta

C. Os níveis de insulina e dieta nutricional devem ser revistos com o paciente antes do procedimento dentário

D. Encorajar o doente a informar imediatamente se sentir alguma reacção à insulina

E. Sinais vitais devem ser monitorizados

F. O médico dentista deve estar atento aos sinais de hipoglicémia e intervir conforme necessidade (Sinais premonitórios idênticos ao desmaio - fome, fraqueza, sudorese, palidez, desorientação, confusão, mudança de humor - mas com pouca resposta quando se coloca em posição de Trendelenburg - cabeça mais baixa que os pés)

1) Se paciente consciente:

- Administrar glicose em comprimidos ou pó ou ainda açúcar através de bebidas açucaradas (refrigerantes por ex.)

2) Se paciente inconsciente:

- Administração IV de soro glicosilado a 50% ou 1mg de glucagon por via IM. Posteriormente açúcar, durante o breve período de recuperação.
- Deve ser levado para o Hospital para avaliações adicionais e tratamento

G. O médico dentista deve tratar eventuais infecções orais rápida e sem hesitação, estando atento do mesmo modo a complicações derivadas da doença, tais como: candidíase, coma diabético, doença cardiaca esquémica;

H. Aquando procedimentos cirúrgicos, existem diversos factores que influenciam os mesmos. Considerações a fazer antes do planeamento dos procedimentos cirúrgicos: se o paciente, logo após o procedimento antecipar uma refeição principal, não é necessário alterar a dieta ou fazer uso de insulina; se após o procedimento, não for possível fazer uma refeição, pode ser preferível consultar o médico do paciente, antes de o atender. (Para o paciente controlado com insulina, com frequência diminui-se a dose normal de insulina pela manhã); profilaxia antibiótica pode ser recomendada para prevenir infecção nos diabéticos mal controlados e com história de infecção recorrente.

I. Pode ser necessária a sedação, em determinadas situações

J. Cirurgia dentária sob anestesia geral deve ser feita em meio hospitalar

Diabetes na Medicina Dentária #2

Desconfiar sempre da presença desta patologia quando:

• Hipoplasia e Hipocalcificação do esmalte

• Diminuição do fluxo e aumento da acidez e da viscosidade salivar
• Aumento na quantidade de cálculos e factores irritantes
• Xerostomia, Glossodínia, Ardor na língua
• Distúrbios de gustação
• Maior susceptibilidade a infecções.
• Perda precoce de elementos dentários.
• Dificuldade de adaptação de Próteses
• Sialoadenose

Ao exame intra-oral, perante sintomatologia sugestiva como esta, deve suspeitar-se de diabetes, que se não tiver sido comunicada pelo doente, pode não estar diagnosticada. Perante suspeita de diabetes, o médico dentista deve tornar a questionar o paciente se este não apresenta polifagia, polidipsia ou poliúria. O paciente deve ser sempre encaminhado para um especialista, e deve realizar provas laboratoriais para avaliação da glicémia.

O médico dentista deve ainda:
- Reduzir o stress
- Lidar com situações de urgências
- Antibioterapia (ex: amoxicilina) e medidas profiláticas
- Aconselhar modificar a dieta se necessário
- Planear o tratamento

Um doente diabético com a sua patologia bem controlada e sem infecções, pode receber qualquer tratamento dentário, sem requerer profiláxia antibiótica, e na anestesia local, a quantidade de adrenalina (epinefrina), para dentisteria de rotina – não terá qualquer significado na glicémia.

Diabetes na Medicina Dentária

A diabetes é um factor de risco para a prevalência e gravidade da gengivite e periodontite. Quanto menor for o controlo da Diabetes, menor é a inflamação gengival. A diabetes aumenta também a perda de osso alveolar e da união dentoalveolar.

O periodonto pode ser afectado de diversos modos:

- Hiperglicémia provoca aumento dos níveis de glicose da gengiva cervical alterando a cicatrização periodontal;

- Alterações vasculares semelhantes às da retina e glomérulo acontecem no periodonto, diminuindo a perfusão e oxigenação tecidular;

- Alteração dos mecanismos de defesa (leucócitos polimorfonucleados, monócitos e macrófagos: da adesão dos polimorfonucleados, da quimotaxia, da fagocitose), os defeitos a este nível da 1º linha de defesa resultam no aumento da destruição periodontal;

- Diabéticos com doença periodontal grave mostram agravamento no controle da glicémia ao longo do tempo.

- Periodontite está também associada a risco aumentado de outras implicações da diabetes (nefropatia, doença macrovascular).

- No doente diabético, o tratamento periodontal pode beneficiar o controlo da glicémia.

- Uma combinação de destartarização e polimento radicular com terapêutica antibiótica (doxiciclina) provou ter grandes benefícios no controlo da glicémia em diabéticos com doença periodontal grave.

- No doente diabético, o tratamento periodontal pode beneficiar o controlo da glicémia.

Tratamento:

• 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento dentário são diabéticos;

É importante que:

• Investigação e diagnóstico de pacientes sem diagnóstico de diabetes prévio: História Clínica e Exame Clínico;
• Tratamento dentário apropriado às manifestações orais;
• Prevenção de complicações durante os procedimentos;
• Tratamento adequado de emergências médicas (cetoacidose, hipoglicémia);
• Prevenção de complicações nos procediments em, relação com o choque hipoglicémico, hiperglicémico e episódios cardiovasculares agudos

Os resultados dependem da complaince do paciente:

• Dieta
• Higiene oral do paciente
• Controlo metabólico da doença
• Hábitos tabágicos?
• Cuidados prestados pelo Médico Dentista

O que fazer perante uma infecção oral?

1. Despistar qualquer patologia sistémica que o paciente possa ter (e esconde ou desconhece) - HIV, diabetes, Hepatite, etc. - através de análises sanguíneas e repetição da história clínica médico-geral individual e familiar;
2. Na presença de infecção bucal purulenta, deve ser realizada, se possível, uma cultura desse material;
3. O tratamento com amoxicilina e penicilina até os testes da cultura e testes de sensibilidade serem obtidos;
4. O paciente deve ficar acompanhado até estar estabilizado;

Aftas

Quem nunca teve aftas?

• Etiologia Ediopática;
• Ocorre em qualquer idade, principalmente entre os 10 e 20 anos.
• Permanece até à vida adulta.
• É menos frequente em indivíduos com idade avançada.
• Mais frequente no sexo feminino.

Factores desencadeantes:

• Ácidos presentes na alimentação;
• Alergia a determinados alimentos ou aditivos;
• Pequenos traumas à mucosa;
• Distúrbios gastrointestinais;
• Ciclo menstrual;
• Stress emocional;
• Deficiência em vitaminas e minerais como a vitamina B12, o ferro e o ácido fólico.

Existem três tipos de aftas:

• Afta Vulgar, Minor ou Comum
• Afta Herpetiforme
• Afta Major ou Grave

Características:

• As Aftas não são contagiosas porque não são uma doença infecciosa.
• Não tem cura definitiva,
• A afta comum não provoca febre nem mau hálito;
• As feridas são limpas, não existindo fungos ou bactérias desencadeantes do problema.
• Têm predisposição genética,

Prevenção:

• Evitar traumatismos a quando da escovagem.
• Elevado consumo de fruta, legumes e arroz.
• Evitar stress.
• Reconhecer e evitar alimentos desencadeantes.

Tratamento:

• Individualizado - diminuir os sintomas,
• Antiinflamatórios,
• Protectores de mucosa, naturais ou sintéticos.
• Medidas tópicas:
  • “Enema” de retenção com tetraciclina,
  • Corticóides / Anestésicos tópicos,
  • Cauterização com bastão de AgNO3 - aliviar dor e acelerar cura das lesões.
• Injeção intralesional de corticóides:
  • Triancinolona.
• Tratamento sistémico:
  • Úlceras aftosas volumosas, persistentes e dolorosas, que interferem na nutrição - ciclo breve de corticóide oral.
  • Talidomida - úlceras aftosas grandes e dolorosas.
  

B. ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES (AINE’S)

São menos potentes, mas possuem menos reacções adversas.
Quando administrados por qualquer via para efeito sistémico todos provocam irritação gastrointestinal, embora de grau variável consoante o fármaco - estão contra indicados em indivíduos com história de úlcera gastroduodenal.

a) Os salicilados
i. (ácido acetilsalicílico (AAS), benorilato, diflunisal, acetilsalicilato de lisina)
ii. são os anti-inflamatórios não esteróides usados há mais tempo.
iii. Têm uma razoável potência mas nas doses em que devem ser usados (AAS: 1000 mg) causam irritação com muita frequência. Em doses mais baixas (de cerca de 500 mg por toma, a repetir várias vezes por dia) são principalmente analgésicos antipiréticos.
b) O nimesulide
i. é usado como analgésico, antipirético e antiinflamatório nas doses diárias usuais. O seu metabolito hidroxi-nimesulide também é activo.
ii. Tem uma semivida de 3 a 6 h, o que significa que pode ser administrado duas vezes por dia.
iii. Possui um grupo funcional sulfonanilídico, o que o distingue de outras classes antiinflamatórias.
iv. É um inibidor selectivo da COX-2 e também é um neutralizador de radicais livres.
v. Como reacções adversas pode causar dermopatias (desde o eritema à epidermólise tóxica), perturbações gastrointestinais e alterações hepatobiliares (colestase ou citólise), entre outras; já foram descritas algumas dezenas de hepatites tóxicas, que, contudo, não alteraram significativamente a razão eficácia/segurança, atendendo aos milhões de prescrições deste fármaco.
vi. Não deve ser administrado a crianças com menos de 12 anos de idade.

A. ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTERÓIDES

• cortisona, prednisolona, metilprednisolona, dexametasona, beclometasona, fluticasona, budesonido (ou budesonídeo), deflazacort;

• São derivados da hormona cortisol e, por isso, partilham das suas propriedades;

• Têm numerosos efeitos secundários, apesar de serem potentes:

1. Provocam irritação gastrointestinal; hiperglicémia; desequilíbrio hidroelectrolítico (retenção de Na+ e água e eliminação de K+), osteoporose (osteoporose dos corticóides), diminuição das defesas imunitárias - possibilidade de infecções), psicoses, deposição anormal de gordura (facies "em lua cheia" e "pescoço de búfalo" à magro no resto do corpo), dificuldade na cicatrização das feridas, sugilações, atrofia do córtex suprarrenal ao fim de semanas de uso (obrigam a uma descontinuação progressiva (“desmame”) da administração ao longo de semanas).
2. Estas reacções adversas dependem da via de administração usada e não têm a mesma intensidade com os diversos corticosteróides.

• A indicação clínica e a segurança aconselham uma via de administração apropriada:

1. para a prevenção das crises asmáticas administram-se diariamente em sprays ou aerossóis para a via traqueobrônquica (pode haver candidíase oral ou outras infecções orais - mas as repercussões sistémicas são mínimas, havendo um atraso de 2-3 cm no crescimento ao fim de muitos anos de uso;
2. para o tratamento do eczema de contacto administram-se (a sua potência também depende do excipiente usado) em formas tópicas (pomadas, cremes, geles, soluções, suspensões) uma vez por dia (pode haver atrofia da pele ao fim de algumas semanas de uso);
3. para a colite ulcerosa pode-se administrar budesonido (não é absorvido) em enema;
   Alergias;
4. Terapêutica de substituição;
5. para o choque anafiláctico deve-se administrar o corticosteróide (prednisolona ou metilprednisolona) por via endovenosa, em doses muito elevadas...
   

Devem ser reservados para situações especiais, com indicações precisas e rigoroso controlo médico.

Inflamação

A inflamação é uma resposta do organismo a uma agressão causada por um agente que o próprio organismo não reconhece como seu.
- Pode ser interno, como a imunidade contra certas substâncias do próprio corpo - doenças autoimunes, por exemplo - ou externo, como os agentes infectantes. Numerosos leucócitos migram até ao local da agressão, onde também se activam células locais ou se libertam substâncias, para em conjunto combaterem o elemento estranho, agressor. Ao fazê-lo, tornam manifestos os sinais cardinais da inflamação: calor, rubor, tumor, dor (os quatro sinais de Celsus) e a impotência funcional.

- Se a inflamação é muito intensa ou perdurar por demasiado tempo, pode haver lesão dos tecidos, além da dor e da deterioração do estado geral. É o que acontece na artrite reumatóide com a sua destruição de articulações

É importante combater a inflamação. Para isso, existem os fármacos anti-inflamatórios:

A. esteróides ou corticóides ou corticosteróides: derivados do cortisol, que possuem um núcleo esteróide ou núcleo ciclopentanofenantrénico;

B. não esteróides (AINEs), desde os salicilados até aos derivados do ácido propiónico e os coxibes.